Agente de IA para Processamento de Reembolsos de Benefícios

Extrair e estruturar informações de pedidos de reembolso e seus documentos comprobatórios.

1.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente é o ponto de partida do fluxo e deve ser acionado pelo envio de arquivos de pedido de reembolso via API. Na fase de testes, o fluxo será iniciado pelo envio manual dos dados, que serão enviados para o agente diretamente por upload dos documentos na interface da Prototipe AI, para acelerar o processo de validação.
• Tipo do input: Arquivos de pedido de reembolso contendo formulários, notas, recibos, faturas e comprovantes de pagamento.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber arquivos nos formatos: .pdf, .jpg, .png.
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 10.000 caracteres.

1.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um objeto JSON contendo todas as informações extraídas e estruturadas dos documentos.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "claim_id": "RB-2025-000123",
    "employee_id": "EMP-8891",
    "benefit_type": "odontologia",
    "submitted_at": "2025-11-28T14:32:00Z",
    "claimant_name": "",
    "provider_name": "",
    "date_of_service_start": "2025-11-10",
    "date_of_service_end": "2025-11-10",
    "documents_detected": ["nota_fiscal", "comprovante_pagamento"],
    "receipt_items": [{"description": "limpeza", "quantity": 1, "unit_price": 120.00, "total": 120.00}],
    "currency": "BRL",
    "amount_claimed": 120.00,
    "taxes": 0.00,
    "totals_match": true,
    "document_quality_flags": {"blurry": false, "cropped": false, "incomplete_pages": false},
    "missing_fields": ["claimant_name"],
    "suspected_alterations": false
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ter um tamanho estimado em torno de 3.000 caracteres.

1.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

1.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

1.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Preparação para Consulta a Documento (Política de Benefícios) (RF 2).

1.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Preparação para Consulta a Documento (Política de Benefícios) (RF 2).

Preparar os parâmetros de consulta ao documento de Política Interna de Benefícios com base nas características do pedido.

2.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão bem-sucedida do agente anterior (RF 1).
• Tipo do input: Objeto JSON contendo as informações extraídas do pedido de reembolso.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 3.000 caracteres.

2.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um objeto JSON contendo a query preparada, filtros e citações obrigatórias.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "query": "regras para odontologia; limites por procedimento; prazo máximo de envio; coparticipação; documentos obrigatórios",
    "filters": {"benefit_type": "odontologia", "year": 2025, "locale": "pt-BR"},
    "must_citations": ["limites_por_evento", "itens_excluidos", "prazos_envio", "requisitos_documentais", "percentual_reembolso", "moedas_aceitas"]
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ter um tamanho estimado em torno de 500 caracteres.

2.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

2.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

2.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Execução de Consulta a Documento (RF 3).

2.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Execução de Consulta a Documento (RF 3).

Realizar consulta ao documento 'Politica_de_Beneficios' para obter trechos relevantes às regras de reembolso.

3.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 2).
• Tipo do input: Parâmetros de busca em formato JSON.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 1.000 caracteres.

3.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um objeto JSON contendo os trechos relevantes da política e a versão consultada.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "policy_passages": [{"section": "Limites Odontologia", "citation_id": "POL-2025-ODT-12", "text": "...trecho..."}],
    "policy_version": "v2025.3",
    "retrieval_metadata": {"top_k": 8, "score_threshold": 0.55}
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ter um tamanho estimado em torno de 800 caracteres.

3.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

3.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Consulta ao documento 'Politica_de_Beneficios'.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

3.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Validação de Conformidade e Elegibilidade (RF 4).

3.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Validação de Conformidade e Elegibilidade (RF 4).

Avaliar a conformidade do pedido com a política interna e definir a necessidade de cálculo do valor reembolsável.

4.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 3).
• Tipo do input: JSON do Agente de Extração e JSON do Agente de Execução de Consulta a Documento.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar uma soma de inputs de até 5.000 caracteres.

4.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um objeto JSON contendo a avaliação de conformidade e decisão sobre a necessidade de cálculo do valor reembolsável.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "claim_id": "RB-2025-000123",
    "conformidade": {"documentos_obrigatorios_ok": true, "prazos_ok": true, "itens_elegiveis_ok": true, "exclusoes_detectadas": [], "limites_aplicaveis": [{"item_match": "limpeza", "limite": 150.00}]},
    "violacoes": [],
    "percentual_reembolso": 0.80,
    "moeda_permitida": true,
    "necessita_calculo_valor_reembolsavel": true,
    "motivos_para_pendenciar": [],
    "referencias_politica": ["POL-2025-ODT-12", "POL-2025-GEN-05"],
    "suspeita_fraude": false
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ter um tamanho estimado em torno de 1.000 caracteres.

4.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

4.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

4.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Preparação para Cálculo de Valor Reembolsável (RF 5).

4.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Preparação para Cálculo de Valor Reembolsável (RF 5).

Construir a expressão matemática para calcular o valor reembolsável considerando percentuais e limites.

5.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 4).
• Tipo do input: JSON do Agente de Validação contendo detalhes de conformidade e itens elegíveis.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 1.000 caracteres.

5.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um objeto JSON contendo a expressão matemática para cálculo do valor reembolsável.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "expression": "min(120, 150) * 0.8"
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ter um tamanho estimado em torno de 200 caracteres.

5.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

5.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

5.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Execução de Cálculo de Valor Reembolsável (RF 6).

5.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Execução de Cálculo de Valor Reembolsável (RF 6).

Executar a expressão matemática preparada para obter o valor reembolsável.

6.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 5).
• Tipo do input: JSON com a expressão matemática para cálculo do valor reembolsável.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar um input de texto com até 500 caracteres.

6.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um objeto JSON contendo o resultado do cálculo do valor reembolsável.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "result": 96.0
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ter um tamanho estimado em torno de 100 caracteres.

6.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

6.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Utiliza API de cálculo para executar a expressão.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Não se conecta a sistemas externos.

6.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta gerada por este agente deve ser visível para o Agente de Consolidação da Decisão Final e Registro de Auditoria (RF 7).

6.3.6 Regras de Orquestração e Transição

Ao concluir sua execução, esse agente aciona o Agente de Consolidação da Decisão Final e Registro de Auditoria (RF 7).

Consolidar a decisão (aprovar, negar ou pendenciar), gerar justificativas com referências de política e preparar o registro detalhado para auditoria.

7.3.1 Especificação do Input

• Mecanismo de Acionamento: Este agente deve ser acionado automaticamente após a conclusão do agente anterior (RF 6).
• Tipo do input: JSON do Agente de Validação e, quando aplicável, o JSON de resultado do Agente de Execução de Cálculo.
• Formatos Suportados: Esse agente deve ser capaz de receber inputs no formato: .json (JSON).
• Número de caracteres esperado: Este agente deve ter capacidade para processar uma soma de inputs de até 5.000 caracteres.

7.3.2 Especificação do Output

• Formato de output: O output deve ser um objeto JSON contendo a decisão final, justificativas e registro para auditoria.
• Exemplo de Estrutura de Output:

   {
    "claim_id": "RB-2025-000123",
    "status_decisao": "aprovado",
    "valor_reembolsavel": 96.0,
    "moeda": "BRL",
    "motivos": ["Documentos ok", "Dentro do prazo"],
    "violacoes": [],
    "referencias_politica": ["POL-2025-ODT-12"],
    "suspeita_fraude": false,
    "auditoria": {"timestamp": "2025-12-01T06:07:00Z", "analise": {"documentos_obrigatorios_ok": true, "prazos_ok": true, "itens_elegiveis_ok": true, "limites_aplicaveis": [{"item_match": "limpeza", "limite": 150.00}], "percentual_reembolso": 0.80, "calculo_expressao": "min(120,150) * 0.8", "calculo_resultado": 96.0}, "rastreabilidade": {"employee_id": "EMP-8891", "benefit_type": "odontologia", "date_of_service_start": "2025-11-10", "submitted_at": "2025-11-28T14:32:00Z", "documents_detected": ["nota_fiscal", "comprovante_pagamento"]}},
    "resumo_markdown": "## Decisão\n- Status: Aprovado\n- Valor reembolsável: BRL 96,00\n- Base: 80% sobre itens elegíveis (POL-2025-ODT-12)\n- Observações: dentro do prazo."
  } 

• Número de caracteres esperado: O JSON gerado deve ter um tamanho estimado em torno de 2.000 caracteres.

7.3.3 Parâmetros de Geração

• Modelo: GPT-5
• Temperatura: 0.6

7.3.4 Ferramentas do Agente

• Documentos: Não consulta documentos externos.
• Calculadora: Não utiliza.
• Busca Online: Não utiliza.
• Sistemas Externos: Após gerar a decisão, este agente deve enviar a resposta para: 1) Sistema de Gestão de Reembolsos (atualização de status do claim e valor aprovado); 2) Cofre de Auditoria (armazenar o JSON completo de auditoria e referências). Este envio deve ser configurado manualmente na interface do fluxo na plataforma da Prototipe AI, no item "Envio da Resposta do Agente".

7.3.5 Memória

• Visibilidade das Instruções (Prompt): As instruções deste agente não devem ser visíveis para nenhum agente subsequente.
• Visibilidade da Resposta: A resposta (JSON completo) é o entregável final e não é passada para outros agentes internos.

7.3.6 Regras de Orquestração e Transição

A execução deste agente finaliza o fluxo. O JSON gerado é o resultado que deve ser disponibilizado ao usuário.